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第1节 秦钟血疑

较之贾瑞,秦钟的人品要差得多。但以貌取人,人之常情,美貌常常掩盖了品德和才能的缺陷,男女皆然。秦钟生得“清眉秀目,粉面朱唇,身材俊俏,举止风流”,把宝玉都“比下去了!”他是宝玉的密友,两人一起在学堂胡闹,尚可说是少年人的孟浪,但在其姐秦可卿死后的表现,足足反映了秦钟的薄情无义。秦钟是可卿最疼爱的弟弟,也因为可卿的引荐,才得以进入贾府攀附宝玉,按说可卿死后秦钟应该最伤心。事实令人诧异,倒是贾珍伤心的一塌糊涂,秦钟一滴眼泪也没有,完全像个局外人。并且,在大出殡时和宝玉一起风流无碍,品评乡下姑娘“此卿大有意趣”,和智能儿调笑、暗约、偷欢,和宝玉“床上算账”,不亦乐乎。秦可卿的大出殡竟成了其弟秦钟的冶游之旅。这种事,贾瑞是做不出来的。

可是,这样的风流人物,怎么短短半月间就病死了呢?作为医生,我们无法用红颜或蓝颜命薄来敷衍解释,得为其进行诊断。

秦钟的病情介绍非常隐晦简约。在第十六回《贾元春才选凤藻宫,秦鲸卿夭逝黄泉路》中,“偏那秦钟秉赋最弱,因在郊外受了些风霜,又与智能儿偷期绻缱,未免失于调养,回来时便咳嗽伤风,懒进饮食,大有不胜之状,遂不敢出门,只在家中养息”。这里说的是起病因素和主要症状。所谓禀赋弱,不过是“长得略瘦些”,并无其他征兆;“受了些风霜”即受凉,是很多感染性疾病的诱因,却不是病因;性事与发病无关,只是古人以淫为万恶之首,凡病总爱归结于性,更把性列为关键的治疗禁忌,可谓千古奇冤。咳嗽和纳差表明了呼吸道感染为主,因为“大有不胜之状”,“不敢出门”,说明程度很重,因此,不会是伤风感冒的上呼吸道感染,应该是下呼吸道感染,即肺炎。肺炎的病因很多,有细菌、病毒、真菌(包括肺孢子菌,即卡氏肺囊虫,现归入真菌),暂且不辨。

在秦钟养病期间,女友智能找到家里,被秦业发现后,又将秦钟打了一顿。秦业自己“气的老病发作,三五日光景呜呼死了”。“秦钟本自怯弱,又带病未愈,受了笞杖,今见老父气死,此时悔痛无及,更又添了许多症候”。秦钟受的“笞杖”如果重到皮肤破损引起化脓性感染,足以致命。但这种可能性很小,秦业下手应该没有贾政狠,况秦钟在重病中,毕竟虎毒不食子。那么,新添的“许多症候”到底是什么症候?有发热吗?有咳痰甚至咯血吗?有肌肉骨骼疼痛吗?有龈血、鼻衄、尿血、便血吗?有皮疹吗?有口腔溃疡吗?这些都不知道,因此也都有可能性。

于是,“秦钟之病日重一日”,终于“不中用了”。最后阶段“发过两三次昏”,宝玉赶到时,见到“秦钟面如白蜡”,“只剩得一口悠悠余气”,交代一句话就萧然长逝了。“面如白蜡”是重要的体征,从“粉面朱唇”到“面如白蜡”,表明有极重度的贫血。不到20岁,营养良好,没有显著的失血症状(呕血、咯血、便血等),发病仅半月左右就死亡,这种情况下的极重度贫血会是什么原因?急性白血病和极重型再障[1]是应该考虑的诊断。这两种病在今天预后已经大大改善,但在古代尚未被认识,预后自然极差,自然病程数月而已。感染、出血、贫血是典型的三联症状,秦钟具备感染和贫血,出血虽然没有,但也许隐藏在“又添了许多症候”之中,因此,可能性是很大的。

反过来分析肺炎的原因。细菌性肺炎如肺炎链球菌肺炎是抗生素前时代最常见的,但是,其发作也猛恶,表现为高热、寒颤、血痰、胸痛等,不似秦钟这般仅仅“咳嗽伤风”而已。支原体肺炎和病毒性肺炎起病缓而轻,但具有自限性,一般不至于死亡。真菌性肺炎(又叫肺真菌病)[2]临床表现无特异性,好发于免疫缺陷者;真菌多生长于土壤中,孢子飞扬于空中,可经吸入而感染,也可由体内寄生真菌趁虚而感染。秦钟禀赋弱,又可能患上急性白血病或极重型再障,免疫缺陷的可能性很大。又是在乡下冶游归来,约会地点一次在厨房,另若干次会不会在草堆、谷仓、谷场等霉菌多生之地?可能性很大。白色念珠菌肺炎[3]以畏寒高热、咳有酵臭味的白色泡沫黏痰、咯血为主要症状,与秦钟不符。肺曲霉病以干咳、胸痛、咯血为特点,也不像。唯肺孢子菌肺炎[4],与免疫缺陷关系更密,初期仅为食欲减退、消瘦、低热,渐次出现干咳、紫绀(因极重度贫血,可以不显)、呼吸困难,病程3~8周,死亡率高达70%~100%。秦钟临床表现与之最相近,因此,肺孢子菌肺炎的可能性最大。这也是艾滋病最常见的死亡原因,只是那时艾滋病毒尚未传入中国,所以不考虑。但是,肺孢子菌,即卡氏肺囊虫是古已有之的,它广泛存在于自然界,也潜伏在健康人体内,在严重的免疫缺陷状态下,引发致命的机会性感染。

结论:急性白血病或极重型再障,并发肺孢子菌肺炎(即卡氏肺囊虫肺炎)。死于呼吸衰竭。确诊需要血加骨髓细胞学、胸片、痰培养等。在红楼梦时代,这只能“血疑”了。

注  释

[1]白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病,因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中,白血病细胞大量增生累积,使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。临床主要表现为贫血、感染、出血,以及白血病细胞浸润的症状。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程,白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病(AL)的细胞分化停滞在较早阶段,病情发展迅速,在有效的化疗发明之前,自然病程仅几个月。

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA,简称再障)通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。临床分为重型(SAA)和非重型(NSAA),有学者从重型中分出极重型(VSAA)。SAA和VSAA预后非常差,没有免疫抑制剂、抗生素和强有力的输血支持治疗,死亡率大于90%。

[2]真菌性肺炎(又叫肺真菌病):真菌多在土壤中生长,孢子飞扬于空气中,被吸人到肺部引起肺真菌病(外源性)。有些真菌为寄生菌,当机体免疫力下降时可引起感染。体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部,为继发性肺真菌病。肺真菌病X线表现无特征性,可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节,乃至肿块状阴影和空洞。临床表现也无特异性,诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料,病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。

[3]白色念珠菌肺炎是肺念珠菌病(pulmonary candidiasis)之一种,临床表现为畏寒、高热,咳白色泡沫黏痰,有酵臭味,或呈胶冻状,有时咯血,临床酷似急性细菌性肺炎。诊断肺念珠菌病,要求连续3次以上痰培养有念珠菌生长,涂片查见菌丝,或经动物接种证明有致病力。尚有非白念珠菌(如热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等)等。

[4]肺孢子菌肺炎:肺孢子菌(pneumocystis),既往称其为卡氏肺囊虫(pneumocystis carinii, PC)。PC引起的肺部感染称为卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis carinii pneumnia, PCP),即肺孢子菌肺炎。PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。PCP临床表现差异甚大。未及时发现和治疗的患者其病死率高达70%~100%。


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