不久前，在召开的国务院常务会议上，确定将在全国全面推开大病保险作为今年医改的主要任务之一。近日，国家卫计委在通报2013年新农合进展情况及2014年工作重点时强调，今年在继续推进医保城乡统筹等工作的基础上，将继续做好新农合重点领域和重点环节的工作，包括完善各种形式的重大疾病医疗保障机制。对于大病保险这一明确了时间的任务，比起很多没有时间表的医改政策，无疑给了人们更多期待，也使得2012年8月6部委联合发文启动的大病保险制度不应该再停留在“纸”上了。

一个好的制度为何一拖就是近两年？据媒体报道，大病保险制度难以落地是受“筹资机制和保险企业亏损”的困扰。笔者认为，其梗阻也许还是实现方式错误。

保什么

大病保险应该保什么？自然是大病。有部门认为，大病应以“病种”来界定，因此近年来陆续增加“大病”的病种数，由8种、20种，到今年的22种。然而，病种并非决定花费的唯一因素。因此，有部门提出以“花费”来界定大病。但是，以花费确定是否属于大病，又存在两方面的问题，一是助长过度医疗，二是需要多大的“盘子”才能保得住。从设立大病保险制度的目的看，应该是为了解决大病医疗费用负担重的问题，后一种方法显然更合理。如果换个思路，在“保障的对象”和“保障的项目”上予以明确，是否会更加合理？例如，对“负担不起医疗费用”的家庭给予救助，或对“基本医疗服务项目”给予保障，是否可行？

钱从哪里来

按照当前的制度安排，大病保险不另外由政府增加财政负担，也不增加老百姓负担，直接从城乡居民基本医疗保险基金划出一部分。大病保险基金具体占城乡居民基本医疗保险基金的多少比例，一般则按照量出为入原则进行分配。从这一角度看，大病保险基金的来源不是问题，问题在于具体的数额以及谁来埋单。如果由政府部门经办，基本医疗保险基金属于政府，在医保基金专用账户里，分多少给大病保险都不是问题，这只是分配的问题。但如果大病保险业务由商业保险公司承担，那么，政府就要与保险公司进行谈判，以加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，并保障医疗服务质量。然而，随着医疗费用年年攀升，赔付支出不断上升，而保险公司筹资不足、控费手段有限，地方政府又未与其建立起风险共担机制，亏损面有扩大的趋势。

钱怎么花

医保救命钱，如何便捷、安全、合理地花出去，这是大病保险办得好不好的关键。按照大病保险制度设计，由保险公司承办似乎已是铁板钉钉的事，提出由保险公司经办的理由无非就是“管办分开”。于是乎，国家卫计委把“加快推进商业保险机构参与新农合经办服务和大病保险工作，在更大范围和更高的统筹层次上推进商业保险机构参与新农合经办服务和城乡居民大病保险工作”写进了2014年新农合工作的任务要点。

但是，从国家卫生计生委权威发布的数据可以了解到，2013年，全国共有199万名患者获得新农合重大疾病保障补偿，22个病种的实际补偿比达到69%；全国有28个省份出台了大病保险实施方案，大病保险共补偿123万人次；目前，委托商业保险机构经办新农合业务的县（市、区）比例已达到24%，实现了管办分开、政社分开。根据这些数据，笔者认为，大病保险难以落地是否卡在由保险公司经办这一条“商业化”的路上？如果不由保险公司经办，而继续由政府城乡居民医疗保险经办机构去做，是否既可减少“经办成本”，又能方便老百姓，毕竟进入大病保险的人次比例不大。