历史学的视角

我毕业于医学院，深知各种疼痛问题已经出现，就像发生率快速增长的癌症一样，成为大多数西方工业化国家的一种主要流行病。现如今，在美国，这些疾病的诊断和治疗已经形成一项庞大的产业。单单背部疼痛一项，国家每年就要支出超过700亿美元。如果我们把所有疼痛流行病加起来，比如像腕管综合征，这个数字就会翻一番。我没有听说将这些疾病界定为流行病，可能是因为它们通常不危及正常生活；再者，是公众没有充分意识到这些疾病带来的经济、社交和情绪上的恶果。这些疾病唯一可说的优点是不危及生活，但相对于很多灾难性的疾病而言，它们会导致更为严重的身体或者情绪上的问题。举例来说，双腿瘫痪的人复原得好的话，基本可以过正常的生活，而一些患有严重慢性疼痛的人可能完全失去生活能力，不能去工作，甚至不能做轻微的身体活动。

立刻就有一个不可回避的问题，这是怎么发生的？为什么会发生？经过几百万年的进化，我们突然失去了日常生活自理能力？难道我们身体内在结构的缺陷在最近的40年才表现出来？如果这些疼痛疾病并不是由身体的结构异常导致情绪因素引发身体特定组织的反应，那么又该如何解释这些疼痛流行病呢？

我早些年诊断和治疗背部、颈部和肩部疼痛症状的工作注定是让人沮丧和不愉悦的。常规诊断方法和传统（非手术）的治疗方法带来令人失望和不稳定的治疗效果。即使在我向病人解释这些诊断和治疗的原理时，我也是非常不舒服的，因为这些解释听起来缺乏生理和解剖学上的逻辑。回到1904年，医生们已经描述过一种肌肉疼痛性疾病，只是称呼各不相同——纤维肌痛，肌肉筋膜炎，纤维组织炎，纤维肌炎，不一而足。但是，没有人能够识别真正的致病原因和病理。最终，在对背痛原因一无所知的情况下，我开始着手治疗病人。我很快认识到卷入疼痛的主要组织是肌肉——颈部、肩部、背部和臀部的肌肉一定发生了什么事情。

因为很容易被X光片检查出来，大多数医生将这种疼痛归结于脊柱的各种结构性异常，比如正常的老化、先天异常或排列不齐。其他人相信疼痛是因为肌肉虚弱、扭伤或者紧张导致的。而且，背部、颈部或肩部疼痛经常伴随着手臂和腿部的疼痛或其他的神经性症状。因此，如果在导向手臂或腿部的脊神经附近区域发现了结构性异常，临床医生会强烈倾向于将疼痛归结为脊柱结构异常，而不关心这一诊断是否科学。然而，仔细的病史和身体检查通常揭示假定的罪犯是无辜的，骨头或者椎间盘弯曲并不能说明身体检查的结果。无论如何，医学界还是倾向于将脊柱定位为疼痛的罪魁祸首。

在不同的治疗原则之中，出现了一个不太可能发生的联盟。脊椎推拿治疗者，多年来都饱受医生的批评，他们被认为很不科学。慢慢地，却被完全接纳进诊断者和背部治疗者同行群体。脊椎推拿治疗者们一直以来都坚信脊柱的结构异常是背部疼痛的原因。既然医生们也相信这一点，那么脊椎推拿治疗者成为背部治疗团体的成员就不足为奇。这一治疗团体的其他成员还有按摩医生、身体医疗和康复的专科医生、矫形外科医师、神经科专门医师、神经外科医生、理疗师、针灸医生、运动学家、其他许多使用锻炼和按摩等特殊养生之道的人。他们在治疗理念上的共同点是都认为脊柱和（或）其周围的肌肉组织是有缺陷的，特别容易受到损伤，并且需要某种实际干预。外科手术是最极端的例子，也是最常见的干预手段之一。

据说，是某种结构上的炎症引发了多种疼痛，但炎症的特性从未被说明，医生们却为此开出大量甾体（可的松）和非甾体药物。

回顾针对这些疼痛症状的许多诊断和治疗项目，现有治疗方法的应用过程中的任何重大分歧都可能导致巨大的经济损失，因为慢性疼痛的诊断和治疗已经成为现今美国一项庞大的产业。而精确的诊断和治疗会节约大量的金钱。

20世纪70年代早期，这种流行病正处在迅速发展过程之中。我开始怀疑传统诊断的有效性，进而怀疑它的治疗方法以及颈部、肩部和背部疼痛症状。仔细地观察就会发现，背部肌肉——从头部的后面一直到臀部——是包含在内的主要组织。这一发现证实了多年来那些将自己看到的症状称之为纤维肌痛、纤维组织炎或者肌肉筋膜痛的人们的工作。我对这一流行病的研究和诊疗病人逐渐累积的经验表明，那些疾5前 言 历史学的视角病是我称之为肌肉紧张综合征的疼痛疾病的一部分。肌肉紧张综合征是肌肉状态的一种疼痛性改变，但是无害。

可腿部和手臂的神经学的信号又是怎么回事呢？我暂时认为，它们是由脊椎中的结构性压缩导致的，或者是被其他医生频繁提及的神秘的“炎症”导致的。然而，随着矛盾的数量逐渐增加，我不得不做出这样的结论：导致肌肉疼痛的过程同样是导致神经症状的原因。但是，这个致病过程是什么呢？

按照常规，当医生了解一个病人的病史时，他们会向病人询问过去或者当前有什么身体疾病或者症状。我发现，我的疼痛病人中88%都有轻微的肠胃疾病史，比如心绞痛、局部溃疡症状、食管裂孔疝、大肠炎、痉挛性结肠炎、肠易激综合征和其他紧张导致的反应——像紧张性头痛、偏头痛、湿疹和尿频。虽然不是所有的从业医生都同意这些疾病与心理性的或情绪性的现象有关，但是作为一个家庭医生的临床经验和自己个人的病史使得我更倾向于同意这一观点。

比如，多年来，我一直患有周期性的偏头痛，在头痛发作之前，会出现典型的视觉“白光”。有人建议说，被压抑的愤怒情绪可能是这一症状的基础。下一次，当我看到这道“白光”（头痛的前兆）时，我就坐下来，并尝试去想一想我可能正在压抑什么愤怒情绪。我没有找到答案，但是，我有生以来第一次在“白光”之后没有头痛。这是一个很有力的证据，说明偏头痛是由情绪现象引发的。

由此，可以合理地假设这些背部肌肉疼痛可能同样能归为情绪性现象引发的身体疾病一类。当把这个想法付诸实践的时候，通过告诉病人我认为他们的疼痛是“紧张”的结果，我很惊讶地发现，那些接受这一诊断的病人康复得更好，拒绝这一诊断的病人疼痛症状则没有任何改变。

诊疗早期，我的所有病人都会接受由治疗专家实施的物理疗法，我会简要地告知病人，这些治疗是用于暂时缓解疼痛症状的，真正的康复依赖于对这一疾病发生机制的认识。

那些同意这一诊断的病人疼痛得到缓解。这和我的偏头痛经历相似：“认识到症状发生中的情绪作用”会以一种我们不知道的方式消除了这些症状。很多年之后，我才真正理解这一迷人、神奇现象的原因。

在最初那段时间里，告诉病人我认为他们的疼痛是由“紧张”导致的并不是件容易的事情，任何医生都会嘲笑这一观点。当你告知病人他的身体症状是“在头脑里”，一般情况下，病人会骂你。虽然病人经常引用“在头脑里”这个词，但我小心回避着，因为在主流医学界这是一个贬义词。

虽然有时候我能够圆满地解释“紧张”和疼痛之间的关系，但我依然感到碍手碍脚，因为我自己对包含其中的心理动力机制知之甚少。相反，我考虑到某种人格特质似乎在肌肉紧张综合征人群中很常见，很有可能是这些人格特质导致紧张和焦虑。我认为，症状是焦虑的身体表达，而不是情绪表达，这就是为什么那些努力工作的人、认真勤奋的人、极富责任心的人、强迫和完美主义倾向的人更容易患上肌肉紧张综合征的原因。我不能为“紧张”提供一个明确的临床定义，但是“紧张”的人们是很好辨识的。“心理上的”和“情绪上的”是两个不好的词，这意味着你身上发生了些奇7前 言 历史学的视角怪的事情。我避免使用“心理导致的”这个词语，因为对于大多数人而言，这个词语意味着疼痛是假的或者是想象出来的。无论如何，我继续做出这一诊断，我的治疗成功率则在稳步上升。现在，我感觉已经理解了这一疾病的特性，并且能够精准地预测哪些病人能够好转，哪些则不能。

在身体检查时会发现，不管是颈部、背部还是其他什么地方疼痛的病人，几乎都对特定肌肉的触诊敏感。比如，某个人只是背部右下部疼痛，但当我在检查中按压两个肩膀上端（上三角肌）、腰背部的两侧（腰脊肌肉）、两块臀肌的外侧部分（臀部肌肉）的时候他感觉疼痛。这些一致的发现强烈说明症状起源于中枢神经系统（大脑），而不是局部的结构异常。

在20世纪70年代中期，我发现大多数颈部、肩部和背部疼痛症状经常伴随着腿部和手臂疼痛——这是典型的心理导致身体症状的情况。也就是说，情绪因素引发身体特定组织的反应，然后导致疼痛和其他神经学上的病症。

这一反应的特性是什么？物理疗法由高热（包括高频声波）、深层按摩和相关肌肉的主动运动组成。大多数采用物理疗法的病人说至少会有短期的缓解。我知道这些治疗方式能够加快局部的血液循环，这样就很容易认定症状是由于相应的肌肉组织的血液循环降低导致的。血液循环是受中枢神经系统的子系统（我们称之为自主神经系统）控制的。很多其他的心身疾病，比如胃溃疡、大肠炎、偏头痛和紧张性头痛，也是通过自主神经系统调节的。这样就很容易理解症状的产生过程了：头脑中的某些组织决定发动这一过程，自主神经中心被激活了，在几毫秒之内，向其相应区域的传播就会降低。这意味着，这些组织被剥夺了完全的氧气补充——这无疑是这些症状的真正原因。这与德国两位研究者1975年的发现有关，有证据表明，在背部疼痛病人的肌肉细胞的细胞核内有轻微的氧缺乏。这也与20世纪80年代一组瑞典风湿病学家发表在医学文献上的研究结果相一致。

既然对于这些症状已经有了一个合理的解释，那么，我便按照氧缺乏导致疼痛的前提对病人进行诊疗。进一步地说，即使疼痛的原因被证实是由大脑发起的一些其他过程导致的，但是有一点是很明确的，那就是有效的治疗应该直接指向大脑，而不是局部的组织。

我告诉病人，他们的背部真的没问题。我给他们解释，他们患上了一种无害的疾病，这种疾病必须通过思想而不是身体来进行治疗。意识、洞察力、知识和信息是治疗这一疾病的神奇药丸，除此之外什么也治不了这个病。

诊疗思路是清晰的：如果信息是治疗良方，我应该用一种很好的方式提供信息。于是，从1979年开始，我将病人聚集在一起，给他们详细讲解肌肉紧张综合征的生理和心理机制。这些演讲是治疗方案的基石，所有听演讲的病人中，80%～90%的病人依赖于此完全康复。

这一观点，在20世纪80年代早期我写给《纽约时报》专栏 拉赛尔•贝克的一封信中有很好地表述。1981年8月16日，他所写的专栏题目为“所有的溃疡都去哪里了”。我猜想他会对我的观点感兴趣，所以在1981年9月23日，我给他写了如下一封信：9前 言 历史学的视角亲爱的贝克先生：你是一个知识渊博的人，我想你可能有兴趣知道溃疡发生率降低的真正原因。不久前，你写了一篇有关溃疡的专栏，准确地指出胃和十二指肠溃疡是身体疾病家族的成员，反映了大量紧张的存在。这一邪恶家族的成员还有结肠炎、痉挛性结肠、紧张性头痛和各种过敏症等突出的几种。然而，还有一种已经逃出了医学界的注意，更确切地说是伪装成为其他事物继续存活。这是非常重要的一个成员（背痛），因为它承担着以前普遍存在的溃疡的角色。为什么会发生这种转变呢？这是一个非常有趣的故事，一会儿我再来说这个故事。这一其他的疾病毫无疑问就是常见的背痛（或颈部或肩部疼痛）。多年来，人们一直假定背部疼痛是脊柱和相关结构的一些不足所导致的，但这仅仅是诊断上的烟雾弹，成功地糊弄了医生和其他医学从业人员。实际上，背部疼痛是由神经系统分支活动过度导致的，这一神经系统分支同样导致溃疡；刺激这一神经系统分支活动的是同一个老妖怪：“紧张”。

下这一结论我很谨慎，同时，我已经将我的观点发表在医学杂志上了。但是，不要被我的这个观点吓到，因为即使最疼痛和让人虚弱的疾病也会有一个非常温和的反应过程，这种情况比会导致流血或者穿孔而变得非常混乱的溃疡常见的多。所有这些疾病都是同一个家庭的成员，是同一个内在机制的不同表现。比如，紧张引发的身体表征，是一种心理因素导致的身体疾病。心脏病就是心理严重影响身体过程的一种表现，但不等同于胃溃疡。

现在，我们回到为什么会发生转变这个问题上。除非人们认识到“紧张”的身体表现的目的是为了欺骗，否则不能理解这一问题。我们的头脑很显然“感到紧张”了，这是对“紧张”的一个恰当反应，是由于身体上出现了某种错误让人难以忍受，或者不能被社会所接受。因此，头脑在身体系统方面做了一个微调，看起来像是一种神经毁坏，结果出现急性的肚子痛或者背部疼痛。而溃疡消失的原因则是因为每个人都开始认识到它是一种假象，它真正意味的是紧张，而这种紧张是不被社会接受的。

古老的背痛直到今天都没有改变过，一直是紧张的等同物，但没有人关注它直至现代医学发展到现在。这里所说的大脑，是指大脑的生理构造。每个人都认为背痛是最后一种“身体”疾病，因此它是“紧张”最合适的替代品。溃疡已经丧失了它的价值，背痛作为新的替代品随之而来，它是“紧张”大军中完全隐蔽的旗手。

实际生活中，每个你与之交谈的人都能告诉你一个背痛故事。近二十年，西方人各类背痛发生率一直在戏剧化攀升，而声名狼藉的溃疡却渐渐销声匿迹。

这难道不是一个引人入胜的故事吗？

几天之后我收到了下面的短信，信中转达了贝克先生的盛情许可。

亲爱的萨诺先生：那的确是一个引人入胜的故事，并且也让我更了解自己11前 言 历史学的视角的“背痛”。当我用打字机工作四五个小时之后，这种灾难就会降临在我身上。通常，在我意识到写作不顺利时，情况就特别糟糕。

上周，我有机会帮我的儿子搬家，并警告他我可能会在几个小时之后退出，因为我的背会吃不消。实际上，搬家的过程是一个享受，至少在某种程度上它是一种非脑力活动，很吸引人。提起、拖拉，在一种愉快的带点粗野的氛围中做这些事情，我的思想处于完全放松的状态。那天，就这样工作了10个小时，我记得背部第一次从早到晚一整天都没有打搅我。

1981年，我认为身体表征是焦虑的替代品。后来，概念上的改变让我更好地理解了这一问题，相应地，治疗上也更有成效。这一细微但重要的改变是：无意识的情绪现象导致身体症状的存在。

当然，溃疡并没有销声匿迹，不少人认为溃疡是由于胃部出现细菌导致的。我的观点是，溃疡依然是压力导致的，细菌只是这一疾病的参与者之一。溃疡与过去已经不同，也不会如现今的疼痛疾病这般经常发生。

1982年，我开展了针对病人的第一次追踪调查——从年到1981年，我由来我这里接受治疗的病人中随机追踪177名，他们都接受过疼痛水平和身体功能的诊断。

结果发现，76%的人都过上了正常生活，并且疼痛完全消失了；14个病人获得了一定程度的改善，28个（16%）病人治疗失败。

有关这组病人的两个重要因素必须说明一下：在来我这里诊疗之前，他们中的大多数人已经有了很长时间的疼痛史，并且接受过各种治疗，一些人甚至做过外科手术，但他们依然有严重的症状；在这些病人来我的诊室之前，我没有接触过他们。从1987年开始，我访谈打电话预约诊疗的病人，以确定他们是否参加我们的项目。患有这些疼痛症状的众多病人中的大部分不能接受情绪性因素导致身体症状的观点，因此不能从我们的治疗项目中获益。因为，接受诊断是治疗成功的关键因素。当我因为这种选择而受到批判的时候，我提醒我的批评者：就像一个外科医生不会为一个不具备手术条件的人做手术一样，我有权只对那些有可能成功治疗的病人采用我的治疗举措。这一选择并不仅仅是对我有益，也节省了潜在病人不必要的开支并阻止了病情恶化。

尽管在1987年之前缺乏这种选择，但是1987年的第二次追踪调查发现，项目的有效性从1982年以来一直在提高。

这一次我们加大了难度，仅调查CT扫描发现腰椎间盘突出的人们。腰椎间盘的异常是导致大多数背部手术的原因，但我们的实践经验表明，它很少为疼痛负责。109个这样随机选择的病人参与了这次调查。接受治疗之后1～3年，96个（88%）病人疼痛消失了，并过上了正常生活；11个病人有了一定程度的好转，只有2个人没有任何改变。这与1982年的调查结果相比有了显著的提高。

是什么原因导致我们调查结果的显著变好的呢？一方面，是我在教授肌肉紧张综合征的特性方面更加精通，因13前 言 历史学的视角此，更能够成功地激发病人对这一诊断的信心；更重要的是，1985年开始，我不再给病人开具物理治疗。虽然所有的治疗师都能完全意识到他们正在治疗的过程的特性，并且忠实地强化“心理的而不是生理的因素导致疼痛”的观念，但同样明显的是，一些病人会聚焦在物理治疗上，仅口头上相信我教授的知识和传达的信息。如果有任何一点疗效，实际上是一种安慰剂效应（一种建立在盲目相信基础上的治疗效果，通常是短暂的）。更微妙的是，通过一周2～3次的身体治疗，我们将病人的注意力聚焦在他们的身体上，而治疗的成功则取决于将他们的注意力从身体转移到心理上去。物理治疗的可能好处已经被其潜在的消极影响大打折扣。我相信，去掉物理治疗对治疗项目效果的提升起着重要作用。

虽然第三个追踪调查还没有实施，但我相信，我们项目现在的效果一定比1987年的好。项目效果的提升归结于对病人的筛选和我对肌肉紧张综合征心理机制的理解上的重要飞跃。

当我和一个精神分析学家同事斯坦利•库恩合作一篇医学论文的时候，他认为身体症状可能并不是焦虑的身体表达——这已经成为我多年诊疗工作的基本假设，但精神分析学家却将其看作防御机制的后果。在回顾防御机制的作用时，我发现这个词多少有点误解。防御机制（在这里是指身体症状）的目的是为了将人们的注意力转移到身体上，以助于他们避免意识到或者对抗某种无意识的（被压抑的）情绪。对压抑作用的新的理解是我在大约十五年前开启的治疗背痛之旅中的重要里程碑。不仅是因为这一观点与我的诊断完美契合，还因为第一次我有了一个解释——为什么人们在了解和接受了身体正在发生什么之后症状就能好转。突然间，我豁然开朗。为什么在伊利诺伊州皮若亚的某个人，仅仅通过阅读我的关于肌肉紧张综合征的书籍就能够完全康复，而不需要跟我交谈，也不需要我的诊疗。谜底揭开了。

一旦病人接受了身体正在发生什么的知识，就破坏了大脑的计谋。虽然我们一直知道肌肉紧张综合征是大脑引发的一种过程，但我们不知道为什么大脑要这么做。现在，我们知道了，这些症状的作用是将人们的注意力从隐藏的情绪上转移开去。那么，通过暴露暗中进行的心理过程，就能够结束这一过程。于是，疼痛就消失了——事实上，疼痛本就不该存在。

这些心身结合的观点是我24年临床经验的最高点，而实际上，在这本书中，它们只是关于身体的起点。虽然它们是从我诊断和治疗疼痛的经验中发展出来的，但是，我相信它们跟很多医学疾病相关。实际上，我相信每个人都有心身方面的身体症状。少数人——如果真的有的话——一生之中没有或很少有心身疾病的话，则反映了人类心理结构的现代进化。最为重要的是，这些表征证明，心理和身体之间没有分离。毫无疑问，二者之间是紧密联系在一起的，我们不能排除心理的影响作用来研究人类疾病的病理。关于常见疼痛症状，我的经验已经证明，忽视人类疾病的情绪组成部分是一件多么愚蠢的事情。在一些病例中，情绪起着参与者的角色；在另一些病例中，情绪则起着主要作用。忽视疾病病理中情绪这个因素无异于一个重大的遗漏，就像忽视微生物15前 言 历史学的视角在人类疾病中的作用一样。

什么情绪这么可怕，以致激活大脑，进而使一个人遭受如此严重的身体疼痛和令人恐惧的神经学症状？这个问题的答案既是理解这些疼痛症状的基础，也是理解所有心理因素导致的身体疾病的基础。

一直存在于无意识之中的饱含冲突性的愤怒，源自代表着人类心理组块的各种组成部分。这些冲突导致那些不能被容忍的情绪的形成，因此，必须被压抑。因为这些不受欢迎的情绪似乎在努力地希望被重新感知，而大脑必须做些什么防止他们来到意识层。于是，心身症状就产生了。本书就是探索这些不受欢迎的情绪的特性和内容，并且解释为什么大脑选择用身体的疼痛去掩盖情绪的混乱。