用切除扁桃体的手术来打发时间—可以留给明天做的就不要今天完成—革命发生之后才来预测革命会爆发—扑克牌21点游戏给我们的教训

让我们通过一个例子来说明人们这种认为必需“做些什么”的观点。20世纪30年代，在389名接受纽约市医生检查的儿童中，174名被建议切除扁桃体。剩下的215名儿童再次经过医生检查后，又有99名被认为需要手术。剩下的116名儿童又被带去看医生，其中52名也被建议做手术。注意，扁桃体炎的发病率的范围为2%~4%（今天，不是当时，而且那时候手术的风险比较高），每15 000名手术患者中就有一人会死亡，两相比较一下，你就可以理解这种医疗方式的收益和损害之间的平衡点了。

这个故事让我们见证了概率杀人的现象。对于每个遭受一场不必要的手术的孩子来说，你可能就此缩短了他的预期寿命。这个例子不仅让我们意识到了干预所带来的伤害，更糟糕的是，它展示了人类是多么缺乏在损益之间寻找平衡点的意识。 

让我们将这种“提供帮助”的冲动称为天真的干预。接下来，我们将考察它的成本。

干预和医源性损伤

扁桃体切除手术给那些实际上不必做手术的儿童带来了伤害，而这项手术给其他一些儿童带来的所谓康复的益处却被大肆鼓吹。这种净亏损或超过治疗益处的损害（通常被隐藏或延迟）被称为医源性损伤，从字面上来看就是“治疗师所造成的” 损害，iatros在希腊语中是治疗师的意思。我们将在后文中指出，每次你去看医生并接受治疗，你就要承担治疗损害的风险，这与我们权衡其他利弊的方式一样：概率收益减去概率成本。

一个典型的医源性损伤的例子是：乔治•华盛顿总统在1799年12月死亡，我们有足够的证据表明，他的医生使用了当时的标准疗法，包括放血（放掉5~9磅血），这在很大程度上导致或至少加速了他的死亡。

治疗师的伤害风险可不可以忽略，这取决于你如何衡量它，在青霉素诞生之前，药品在很大程度上是弊大于利的，接受医生的治疗反而增加了你的死亡概率。但是一个显著的事实是，医源性损伤似乎随着时间的推移，随着知识的增长而逐步增加，在19世纪后期的某个时候达到高峰。感谢现代化：正是“科学的进步”，让诊所取代了家庭治疗，导致死亡率直线上升，当时的人们认为是染上了“医院热”—难怪莱布尼茨曾称这些医院是“死亡的温床”。死亡率上升的证据显而易见，因为所有的受害者都聚集到了一类地方：人们在这些医院中纷纷死去，而不进医院的人却能活下来。曾因遭受很大不公平待遇而出名的奥匈帝国医生伊格纳兹•塞梅尔维斯观察到，在医院死于分娩的妇女数量甚至高于在大街上分娩的妇女。因此，他将职业医生称为罪犯—他们也确实如此。那些导致患者死亡的医生不能接受塞梅尔维斯的言行，认为他的观察“没有理论依据”。塞梅尔维斯因而陷入了抑郁状态—无力阻止那些装作救死扶伤的职业医生谋杀病人，所以痛恨医院。最后，他被送进精神病院，并在那里去世，具有讽刺意味的是，他的死因就是他自己所说的“医院热”，一种他一直在警告人们警惕的疾病。

塞梅尔维斯的故事是可悲的：一个人为挽救他人而说出了真相，却遭到惩罚、羞辱，甚至杀害，最糟糕的惩罚莫过于他在风险和不公平面前的无助。但是，这个故事也有积极的一面—真相终于大白，他的使命获得了回报，虽然是迟到的回报。最后的一个教训是，人们不应该指望在揭示真相后都能获得鲜花和掌声。

在产生医源性损伤的领域中，医疗领域的情况还算相对较好的，也许是唯一情况较好的领域。我们看到了问题，因为它获得了关注和处理。事情如今已逐渐得到了控制，只不过我们还要承受“做事的代价”：在美国，医疗失误所导致的死亡率仍是车祸死亡率的3倍（医生所接受的数据）到10倍。人们普遍认为，医生误诊（不包括在医院交叉感染的风险）导致的死亡率超过任何单一癌症所导致的死亡率。医疗机构所使用的决策方法仍然无视适当的风险管理原则，但是，尽管其对风险的态度非常幼稚，医疗领域还是在不断进步。我们更应该担心的是制药公司、游说者和特殊利益集团引诱人们接受过度治疗的倾向，以及由此产生的一些隐性的甚至不能算作“错误”的伤害。制药业隐匿医源性损伤，并将它们分散出去，而且这种情况还在加剧。如果外科医生给病人截肢时选错了腿，或者手术时切错了肾，再或者病人死于药物反应，这些无疑是医源性损伤的典型例子。但是，当你因一种无中生有或杜撰出来的精神疾病，比如说多动症、抑郁症等，给孩子用药，而不是打开桎梏他们的枷锁时，其长期的危害是不可想象的。医源性损伤会因所谓的“代理问题”而进一步加剧。代理问题通常也被称为“委托代理问题”，它是因一方（代理人）的个人利益与使用其服务的另一方（委托人）的利益相脱节所造成的 。代理问题常见于股票经纪人和医生的身上，他们的最终利益是自己的支票账户，而不是你的财务或健康状况，他们给你的建议也仅仅是为了他们自己的利益考虑。当然，代理问题也可以从为“自己的政治生涯”奋斗的政治家身上看到。

首先，不要造成伤害

医学上关于医源性损伤的认识至少始于公元前4世纪，“以不伤害病人为前提”是古希腊内科医生希波克拉底提出的第一原则，并被写入“希波克拉底誓言”，成为每个医生在执业前都必须念的誓言。医学界花了24个世纪才开始妥善执行这一绝妙的理念。尽管说“不伤害”说了那么多年，“医源性伤害”一词只是在近期，也就是几十年前才出现的—在已然造成了那么多伤害之后。我自己就不知道这个确切的术语，直到 布赖恩•阿普尔亚德把这个词介绍给我（我曾用“有害的意想不到的副作用”来描述这个概念）。因此，让我们把医疗领域留到十几个章节之后再讨论，并将这个诞生于医学领域的概念运用到生活的其他领域。由于不干预意味着没有医源性损伤，因此我们说，伤害来源于否认反脆弱性—我们总有这样的错觉，即认为人类总是有必要做些什么才能让万物正常运转。

要让人们广泛地认识医源性损伤是一项艰巨的任务。医源性损伤的概念在医学界之外几乎不为人所知（就算在医学界，这个词也是经过了很长时间才得以普及）。与“蓝色”一词本来没有名称一样，给某样东西命名显然有助于人们对它的认知。我们将把医源性损伤的概念推广至政治学、经济学、城市规划、教育及更多领域。我在尝试与这些领域的顾问和学者讨论这些问题时，他们没人知道我在说什么，或者没人认为他们可能成为某种伤害的罪魁祸首。事实上，当你与持有怀疑态度的人讨论这一问题时，他们往往会认为你是在“反对科学的进步”。

但是，其实这个概念在一些宗教文献中可以找到。《古兰经》中就提到：“自以为正确的人其实偏离了正轨。”。 

总而言之，在任何遭受了天真的干预，或者只是一般干预的地方，都会产生医源性损伤。

医源性损伤的对立面

虽然我们现在有一个词可以用来描述试图帮助别人却造成伤害的情况，但我们却缺少另外一个词来阐述相反的情况，即试图伤害别人结果反倒提供了帮助的情况。请记住，攻击反脆弱性系统就会导致与预期相反的结果。例如，黑客的进攻会使系统更加强大。或者以安•兰德的例子来看，持续的激烈批评反而让一本书的知名度更高。

无能是具有双面性的。在梅尔•布鲁克斯自编自导的电影《制作人》中，两名纽约剧院的戏剧编剧惹上了麻烦，是因为他们的新剧成功了，而不是像预期的那样失败了。他们把一部百老汇戏剧同时卖给了多个投资者，他们的计划是，只要该剧失败，他们就可以把多余的投资资金据为己有。因为如果该剧失败，投资人将不会得到任何回报，他们的诡计也不会被戳穿。但问题是，虽然他们竭尽所能地呈现一部糟糕的戏剧—这部剧被称为“希特勒的春天”，但由于他们不按常理进行编剧，他们炮制出的戏剧效果反而极为有趣。在证券交易所，我也常常遇见这种讽刺的事情：一个家伙不满自己的年终奖金数额，因此用雇主的钱下很大的赌注—结果却挣了一大笔钱，比他特地这样做挣得还多。

也许资本主义背后的支持理念就是一种反医源性损伤效应，得到一种意料之外但也并非意想不到的后果：这个系统将个人追求私利的目标（确切地说，不一定是良好的目标）转化为对集体有利的结果。

更高层面的医源性损伤

由于缺乏对医源性损伤的认知而受影响最大的两个领域是：社会经济生活和人类的身体（正如我们在塞梅尔维斯的故事中所见）。这两个领域一直以来都是低能力和高干预并存的领域，人们往往无视自发运作和痊愈的存在，更别提自我成长和改进了。

正如我们在第3章中所看到的，有机体（生物或者非生物的）和机械体之间是有区别的。一个有工程导向的人往往会将周围看到的一切问题都视为工程问题。这在工程领域是一件非常好的事情，但如果是猫出了问题，最好是请一名兽医而非电路工程师来治疗，更好的方法是，让宠物自行痊愈。

表7–1罗列了各个领域内一系列旨在“改善问题”的尝试及其后果。请注意一个显而易见的事实：在所有例子中，这些做法都是在否认反脆弱性。  

表 7–1?各领域中让系统变得更为脆弱的干预及其产生的影响

领域 干预的例子 医源性损伤的成本

医疗健康 过度治疗

否定人体的随机性，如稳定进食、恒定温度等

增加而非减少药物 脆弱性

医疗错误

身体更弱（但寿命更长）的人类，更有钱的制药公司，对抗生素产生耐药性的细菌

生态 对森林火灾的微观管理 日益恶化的总风险 — 更大的“森林火灾”

政治 中央计划

美国“为了稳定”而支持腐败政权 信息不透明

革命之后的混乱

经济 “不再有繁荣与萧条的循环”

[格林斯潘（美国），工党（英国）]，大稳健（伯南克）

国家干预

优化

为罕见事件定价的错觉，风险价值法，规模经济的错觉，无视二阶效应 脆弱性

危机一旦发生，影响更大

对亲政府的老牌公司的支持压制了新创企业的发展

易受攻击，伪效率

大问题爆发

商业 积极的建议（江湖骗术），关注收益而不关注风险（规避风险） 骗子牟利

公司破产

都市 城市规划 市场衰败、市中心没落、犯罪增加

预测 无视过去糟糕的预测记录，仍企图预测“黑天鹅”事件（第四象限） 隐性风险（人们根据预测结果行事，结果将冒更大的风险）

文学 编辑试图更改你的文字 讨好读者的，更具《纽约时报》风格的商业化文字

子女教养 足球妈妈（或爸爸），消除孩子生活中的所有随机性 孩子思维的观光化

教育 整个概念建立在干预的基础上 荒谬—儿童思维的转型

科技 新事物狂热症 脆弱化、异化、钝化

媒体 高频率的无趣信息 噪声/信号筛选机制被打乱干预

鲸鱼能像鹰一样飞吗？

社会科学家和经济学家的头脑中并没有关于医源性损伤的认识，当然也不知道该如何称呼它，当我决定教学生认识经济和金融模型中的错误时，没有人把我或者我的想法当真，偶尔有人试图与我争辩，也只是要求我说出“理论依据”（这就像塞梅尔维斯的故事一样），却从未意识到，我所针对和讨论的正是理论的错误，或者不考虑理论的可能误差所产生的影响，就盲目地使用理论。

其实，拥有理论是一件非常危险的事情。

我们当然可以脱离理论进行严谨的科学研究。科学家们所称的现象学就是指对实证规律性的观察，并无明确的理论支持。在我的三元结构中，我将理论归入“脆弱类”，将现象学归入“强韧类”。理论是极其脆弱的，它们兴起又消亡，循环往复；现象学则更经得起推敲，我不相信人们会意识不到，现象学是“强韧的”、可用的，而理论往往言过其实，在物理学领域之外决策时并不可靠。

物理学享有特权，它是一个例外，这使得其他学科模仿它就如同鲸鱼想要像鹰那样飞翔。在物理学领域，随着理论的发展，误差越来越小，所以，说“牛顿错了”显然很抓眼球，是一些耸人听闻的科学小报的绝好素材，但最终这只是捏造事实；更中肯的说法是：“牛顿的理论在某些特定情况下并不准确。” 牛顿力学原理的预测惊人地准确，除了当物体在以接近光速的速度运动时，你不会指望自己在下一个假期的旅途中达到这个速度吧。我们也经常在一些头版头条上看到虚假信息，声称爱因斯坦有关光速的理论是“错误的”，而用以证明他错了的工具是那么复杂且精准，以至于他们所阐明的观点在或近或远的未来对你我来说都无关紧要。